招請講演 CAPDに於けるアゼルニジピンの除水増強作用 演者：栗山廉二郎（青梅市立総合病院　腎臓内科） CAPD症例は一般的に若干溢水傾向となることが多い。特に糖尿病性腎不全では顕著である。CAPDでの限外濾過(UF)を血液透析の様に自由にコントロールできたらというのがＰＤ治療に携わる者の願いである。アゼルニジピン(Aｚ)はその点、UFコントロールＰＤの可能性を示唆している。 イコデキストリン(ICO)はその除水能力が際だっていることを示してきている（１）。但し、　APD、CAPDでのICOは差ほどの除水を示さない。 ICO２Ｌを一日一回のみ使用し、他のＰＤ液を使用しないと、多くのUFが得られる。１．０Ｌ〜２．０Ｌと通常CAPDの一日除水量を上回る。 高血圧症例でAzを併用すると、UFは飛躍的に増加する。 特に溢水例で顕著である。 日本で多く行われているICO２Ｌ＋APD治療にてはICO除水は通常５００〜６００ｍｌである。自験例で分割貯留をすると１，０００ｍｌ除水例を経験しているが、これ以上は困難な様である。一日一回ICO２ＬＰＤ＋Azでは除水量は高度(UFが４Ｌにもなる)となる（２、３）。CAPD症例で溢水となった症例には"ICO２Ｌ＋Az＋短時間透析"を施行すると大量UFが得られ、溢水は直ぐ改善し、除水量は溢水の程度により自動調節される。 Azの作用機序は不明であるが、ICO＋APDにて本来ICOの有する卓越した除水能を如何にして発揮させ、理想的な、UFコントロールＰＤの実現に向かって取り組んでいる。 今回はAz除水症例を呈示しながら皆様と考えて行きたい。 文献 １．栗山廉二郎：IcodextrinＰＤ液一日一回療法。腎と透析　58巻別冊pp162-168,2005 ２．栗山廉二郎：ICO除水は何処まで可能か。腎と透析　58巻別冊pp169-175,2005 ３．Renjiro KURIYAMA: THE USE OF SINGLE BAG ICODEXTRIN ONCE PER DAY + AZELNIDIPINE PERITONEAL DIALYSIS IN THE MANAGEMENT OF OVERHYDRATION IN PD.ISPDNAC at Chicago, April 30, 2005 パネルディスカッション イコデキストリン透析液使用の現況と除水不能例の検討 演者：笠井健司（富士市立中央病院 腎臓内科） 富士市立中央病院　腎臓内科 笠井健司、三留淳、吉村和修 　2003年に臨床使用が開始されたイコデキストリン透析液は2003年2430例（使用率28.6%）、2004年3390例（同38.6％）、2005年4030例（同44.7％）と年を追うごとに広く使用されるようになってきている。このことは本剤が確実で安定した除水効率を有するだけでなく、生体適合性の優れた透析液であると期待されているためと考えられる。 　当施設においても、ブドウ糖透析液での除水困難例のみならず、腹膜のブドウ糖暴露量を減少させる目的や、糖尿病症例において血糖値の上昇を抑える目的で本剤を比較的早期から処方している。その結果，�@除水量の増加、�A腹膜ブドウ糖暴露量の減少、�B単位ブドウ糖暴露量あたりの除水効率の有意に改善することが確認された。 　ところが多くの症例の中には期待される除水量が得られない症例が経験される。私たちは本剤による除水困難例と除水良好例（各一例）における注液後の血液中マルトース、マルトトリオロース、マルトテトラオース、マルトペンタオース、マルトヘキサオース、マルトヘプタオース濃度の経時的推移を評価する機会を得た。両者のマルタペンタオース以下の血中濃度はほぼ同様の推移を示し、本剤による除水困難の原因は必ずしもリンパ吸収亢進によるとは言い切れない結果であった。 　本剤による除水困難例に関してはこれまで十分な検討が行われていない。治験の際に本剤を投与された25例中1例で限外濾過量がマイナスのままであったと報告されている1)。また、Thodisら1)は3例の本剤による除水困難例を報告している。また、山田ら2)は本剤により十分な除水量が得られなかった小児例を報告している。このように、除水困難例が存在することは明らかである。その病態を解析することは本剤の安全性を向上させるためだけでなく、腹膜透析の除水メカニズムを明らかにしてゆくためにも意義があると考えられる。 1) バクスター株式会社　社内資料. 2) Thodis E, et al:Failure of Icodextrin to provide adequate ultrafiltration in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. 3) 山田昌由、他：小児PD患者におけるエクストラニールの使用経験. 腎と透析 58 （腹膜透析2005）, 144-147, 2005. パネルディスカッション アイコデキストリンの功罪について 演者：笠原正登（神戸市立中央市民病院・腎臓内科） 神戸市立中央市民病院・腎臓内科(1)、先端医療センター腎臓・血液浄化領域グループ(2) 笠原正登(1)(2)、上浦　望(1)(2)、吉本明弘(1)(2)、鈴木隆夫(1) グルコースベースの腹膜透析液の問題点は多いがその中で特に重要なこととして �@ 長時間貯留時の除水不良 �A ブドウ糖の負荷による血糖上昇 �B ブドウ糖分解産物AGEｓ等による腹膜障害 　などが挙げられる これらの問題点を克服するためにアイコデキストリンが登場した。発売後、様々な施設で使用されてきた。そのなかで、日中の長時間貯留により就労の機会が拡大した事や、除水効率が優れている事、糖尿病患者において血糖コントロールが容易になった事など、その有効性も大きく報告されている。しかし、一方でその問題点も報告されている。長時間の貯留が可能になったため交換回数が減少し、除質効率が悪化する例や、一日の除水が多くなるため尿量が減少することなど、問題点もある。 我々の施設では、約30名の患者にアイコデキストリンを使用しているが、溢水傾向の患者にはアイコデキストリンが効果的に除水できる事が多かった。しかし、腹膜透析導入初期からアイコデキストリンを使用する例では尿量の急激な減少による残腎機能低下をきたす症例を認めた。 さらに、膠質浸透圧を測定し、これらの結果もまとめて報告したい。 パネルディスカッション イコデキストリンとオリゴ糖 演者：江口　高（慶應義塾大学医学部　腎臓内分泌代謝科） 2004年9月に青梅市立病院の栗山廉二郎先生からOne Day Ico法を教えて頂いて糖尿病性腎症の患者さんに導入しはじめた時、当院にはグルコース脱水素酵素(GDH)法を測定原理とし補酵素にピロロキノリンキノン(PQQ)を使用する簡易血糖測定器しかなかった。エクストラニール使用中でも誤差のないGOD電極法の簡易血糖測定器を導入するにあたり、測定原理の異なる2機種の血糖測定器間の誤差を調べると、その差に個人差はあるものの同じ症例ではほぼ一定の値をとる事に気付いた。そこでicodextrinの代謝産物であるマルトース，マルトトリオース，マルトテトラオース等のオリゴ糖濃度がこの誤差｛以後(GDH-GOD)値と呼ぶ｝と比例すると考え、エクストラニール使用中の患者さんの血漿中のオリゴ糖分画をガスクロマトグラフィー法を用いて測定し、(GDH-GOD)値はオリゴ糖類の総モル濃度に比例する事がわかり(GDH-GOD)値からオリゴ糖モル濃度の推定式を導き出し、血糖測定器の誤差をみるだけで簡単に血中オリゴ糖の動態が明らかになった。 当院でエクストラニール使用中の患者さんの中にはCAPD手帳を見るかぎり注排液の収支が常にマイナスで全然除水が出来ていないにもかかわらず導入前より体重や浮腫が明らかに減って非常に調子の良い患者さんが何人かいる。元気に毎日お仕事されているので、なかなか蓄尿して頂く機会がないが、導入前より明らかに尿量が増えている事になる。これらのエクストラニール使用中の患者さんの尿中には、オリゴ糖が濃縮されて多量に出ている事がガスクロマトグラフィー法による測定でわかった。この尿中へのオリゴ糖の移動が尿量増加、尿蛋白減少に関連するとの仮説を立ててさらに研究中である。icodextrinが血中に吸収されてからオリゴ糖に分解され代謝されてゆく過程で様々な好ましい影響を身体に与えている可能性に付き報告する。 パネルディスカッション イコデキストリンでCAPDの除水は如何に変わったか？ −関東地方の透析施設へのアンケート調査から− 演者：竜崎崇和（川崎市立井田病院 内科） 【目的】　日本ではイコデキストリンの発売以来、欧米と比較し、高い普及率を示しており、世界においても珍しい状況とされている。そこで、イコデキストリンの有用性を多人数の日本の患者のデータを基に検討する。 【方法】関東地方、特に、神奈川、東京、埼玉の透析施設に対しアンケート調査を行った。アンケートの内容は、以下の通りである。　1、イコデキストリン使用の割合。　２、ダイアニールのみと比較して、イコデキストリン併用での除水量の変化は？　３、イコデキストリンの分割投与を行ったことはありますか？　４、分割投与での除水量の変化は？　５、除水量増加を期待してイコデキストリンと、アゼルニジピンを併用したことはありますか？　６、イコデキストリンと、アゼルニジピンの併用で除水量は増えましたか? 　７、アゼルニジピンと併用して、排液は混濁しましたか？　８、今後、イコデキストリンに期待することは？と、以上８つの点についてアンケートを実行した。これらのアンケートと共に、特別に許可が出た施設においては、バクスター社MRの協力の下、患者毎の除水量や血圧、体重、心胸比などのデータをイコデキストリン開始前後で比較検討した。結果については当日の発表を待たれたい。 パネルディスカッション 在宅血液透析を始める際のインフォームドコンセント 演者：今田聰雄（近畿大学医学部 堺病院 腎・透析科） 近畿大学医学部 堺病院 腎・透析科 今田聰雄、有山洋二、玉井良尚、片畑満美子 　患者さんの「病気の内容とその治療法などを知る権利」と「その説明に納得して同意する自己決定権」に基づいて医療は行われなければならない、ということがようやく社会全体に認識されるようになった。厚生労働省もこのことを押し進めるために、「入院診療計画」を保険請求できるようにしている。しかしまだまだ医療の現場ではインフォムドコンセント(IC)は言葉や文書だけの形式的なものである場合が多い。ICの難かしさは治療法などをその社会の倫理観や法律で規制してみても、医療の進歩・発展によって規制した治療法でも効果が変わる現実があるためである。今なお年間３万人以上の新規導入を行う透析療法では、原疾患、年齢、透析法だけでもICに必要な資料は膨大過ぎて、説明にも同意にも大変な難しさを与えている。 　特に在宅血液透析(HHD)に対するICの難しさは、まず医療環境としてHHDを支援できる施設と施行している患者さんが少ないことに加えて、社会的要因として核家族化した家庭環境がある。その上にHHDに特有な条件として介助者が必須であり、加えて水道・電気代などの経済的負担がある。HHDを行っている患者さんが少ないことは、支援施設も少ないことであり、現実に社会保障の話はしてもHHDのよさややり方について話のできる医師・看護師が少ないことがある。これらを踏まえて現実的かつ具体的なICの進め方が必要である． 　経済的な面からの聖域なき医療制度の改革は、特に透析療法に厳しい。今年４月から施行される改正された保険医療は透析者にも医療費負担を強いることばかりではなく透析施行にも厳しい条件が課されている。今後さらに高額な負担を制度化して強制してくる可能性もある．治療中の出来事を医療機関や医療スタッフに押しつけていた時代は過去のものとなっている。法律が追いつかないほどに医療は高速で進化している。「自己責任」の解釈を変えてでも透析導入時に明確なHHDについてのICを全ての透析スタッフが示すことができるようにしなければならない時代がきている。 パネルディスカッション 対象患者の選択について 演者：菅野義彦（埼玉医科大学　腎臓内科） 在宅透析の利点が明らかになってきたが、これをすべての患者に行うにはいくつかの問題点がある。医療スタッフのいない自宅で行う治療としては腹膜透析があり、われわれの施設ではこの適応を大きく拡げて特に問題は起きていないが、血液透析では体外循環を行うためにトラブルが起きた際には生命の危機に直結してしまう。このため在宅透析における適応判断は、腹膜透析における患者選択よりも厳しい基準で肉体的能力、理解力、協調性などの面を判断する必要がある。また本人だけではなく介助者にも同様の資質がある程度要求されるほか、本人と介助者の関係も無視できない。さらに自宅のスペースや間取り、施設との連絡方法についても慎重に検討する必要がある。 こうしたことを考えると対象となる患者は非常に限られてしまう印象があるが、よかれと思って導入した在宅透析でトラブルを起こしてしまっては元も子もないので、やはりある程度慎重に対応せざるを得ない。われわれの施設でもこれまでは非常に慎重に導入を行ってきたが、こうしたさまざまな条件をどの程度まで満たせば在宅透析を開始できるのか、症例を重ねて検討中である。これまでの導入例を参考に、導入時の予想とその実際について検討する。 パネルディスカッション 在宅血液透析に関わる「取り決め」について 演者：熊谷裕生（慶應義塾大学病院） 慶應義塾大学病院中央透析室 熊谷裕生、門川俊明，脇野　修，篠村裕之，大家基嗣，山口伸子，森下裕美，今井栄子，小森正樹，橋本裕明，陣内　眞，林　晃一，村井　勝，稲本　元 　　わたくしどもの透析室では以前も在宅血液透析を行っていたが今回再開することになり，患者さんの指導・トレーニングを2006年1月2日から開始した．症例は５２才男性．会社経営にて忙しく肉体的にも透析後の労働がきつく感じ，透析病院に通うことが困難であった．また週3回の透析では透析中の収縮期血圧が８０mmHg台となってしまう．そこで1回2-3時間，週5-6回（中２日を作らない）の在宅透析を行うことを目標としている．すなわち１ヶ月に20-24回の透析を行う予定である． １．患者さんとの取り決め 　患者と妻には，問題が生じたときに電話相談でも解決できるように，当透析室と全く同じ手法と正しい医学用語を覚えていただき，同じ経過表をつけていただいている．「慶應病院透析室の医師の指導・管理のもとに，在宅血液透析を自己の責任において実施する．体調の変化，透析時のトラブルなど問題発生時には，速やかに連絡しその指示に従う．」などの趣旨の「在宅血液透析施行についての同意書」を患者からいただいた． ２．医療スタッフの中での取り決め 　医師，看護師，技士の間でも手法の統一を図り，異なる者が担当になった時にも同じ指示ができるシステムを作り，患者と介護者（妻）に混乱を与えないようにしている． ３．算定および患者負担についての取り決め 　短時間頻回透析を目指しているための困難もある．「医科点数表の解釈」C102-2によれば，在宅血液透析指導管理料は3800点の算定が認められるが，技術料は算定できず採血検査などはこの中に含まれてしまう．「一ヶ月に15回以上人工腎臓を実施した場合には，15回目以降の人工腎臓は算定できない．しかし薬剤料（透析液，血液凝固阻止剤，生理食塩水を含む）または特定保険医療材料（ダイアライザーと回路）は別に算定できる」と記載されている．消毒薬，衛生材料，注射器などは検討の結果，慶應病院が負担することとした．水道，電気代は患者本人が支払う．在宅血液透析に伴う廃棄物は一般ゴミと規定されているが，念のため，針の類は外来診療の時に持参していただき，当透析室が廃棄することとしている． ４．ほかの部署との取り決め 　大学病院では多くの部署が関与するため，再開に当たっては薬剤部，用度課，療養支援室，外来会計などとの頻回の交渉・連携を必要とし，なんとかコンセンサスを得た．最終的に病院長に文書を提出し，再開の諒解を得た．このように，在宅透析という新しい治療体系を大きな病院の体制に組み込んでもらうことに時間を要した． ５．外部の業者との取り決め 　透析器械は慶應病院がリース料を払ってリース会社―器械会社から借り，これを慶應病院が患者に無償で貸すこととし，「在宅個人用血液透析装置使用同意書」を，患者と慶應病院との間で交わした． パネルディスカッション 在宅血液透析導入時の教育内容と現状 演者：大石範子（長寿クリニック） 長寿クリニック 大石範子、中尾弘美、中原光尋、東野寧明、大野卓志、��橋計行、今田聰雄 在宅血液透析（HHD）はほとんどの場合、医療者不在の環境で行なわれるので危険であると思われることが多い。しかしHHD導入期の教育訓練中に習得した基本通りの手技で行えば、重大なトラブルをおこすことはなく、安全に透析治療が行える。またHHD希望者は社会復帰をしているか、したいと希望している透析者が選択する場合が多い。そこで透析手技習得のための教育訓練に掛かる時間を短縮することを考え、効率のよい方法を考案して実施したので報告したい。その方法は、�@HHD導入に対する動機づけを透析者および介助者の双方に明確にさせる。�A訓練中の様子から理解度を見極め、透析の知識・技術が効率良く習得できるように個々それぞれに計画をたてる。�B技術面では透析の準備から後片づけまでの一連の流れを透析日に実施し、また機械操作は様々なトラブルを想定した訓練を反復して行なう。�CHHD導入後の1カ月間は穿刺や透析装置のトラブルの発生が多いので、教育訓練内容に自己穿刺と透析装置の操作や透析手技の習得に重点をおく。�D訓練終了の時点でも完璧を求めず、基本が習得されているか否かを見極める。基本さえ習得できていれば、日々のHHD経験の中で必要時にサポートし経験を積み重ねさせながら完璧に近づけると考える。であるが、医療の経験や知識がない透析者および介助者に対する訓練期間として、2〜3週間という時間は非常に短いと思われる。しかしHHDに対する動機づけが透析者および介助者の双方で明確であり、熱意と努力があれば困難なことではないことが明らかになった。 パネルディスカッション 在宅血液透析に移行した患者の立場から 演者：川上ユリ子（在宅血液透析施行者　長寿クリニック） 私は在宅血液透析を60歳で始めました。まだ1年6ヶ月しか経ちませんが、在宅血液透析に移行する以前は約16年間施設での透析治療を受けていました。私が在宅血液透析を希望した理由は、長期透析に伴う合併症による体調の不良をなんとかして改善したいと考えたからです。 ２週間の在宅血液透析導入訓練を受け、施設透析から在宅血液透析に移行してからは、体調の改善だけではなくさまざまな面で多くのものを得ることができました。このことは、在宅血液透析によって十分な透析が行なえるようになったことにもよるのですが、在宅血液透析に移行してからの方が自己管理に対し真剣に取り組むようになったことも大きな要因ではないかと考えています。 今回私は、在宅血液透析に移行した患者の立場から、在宅血液透析に移行して得られたものについてお話したいと思います。 Copyrigt 2003-2006 Japan congress Support of Home Dialysis. 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